22. rujan 2021.

Kontroling u zdravstvu: Kako to (dobro) funkcionira na primjeru jedne austrijske bolnice

piše: Adnan Čivgin, mag. rer. soc. oec., kontroler, LKH – University Hospital Graz (Austrija)

Je li moguće optimirati prihode i troškove u zdravstvu, a pružati dobru uslugu pacijentima, pitanje je za milijun dolara. Sveučilišna bolnica u Grazu potražila ga je u 'lean' metodi i upotrebi dnevnih KPI-jeva. Tako brojevi u stvarnom vremenu pružaju uvid u svaki dio procesa rada, što osigurava fokus i na troškove i na kvalitetu rada

Sveučilišna klinika u Grazu (LKH) kao centralna i sveučilišna bolnica pruža vrhunske zdravstvene usluge. Međutim, proračun dostupan za te usluge ograničava bolnički manevarski prostor. Kako bi uprava bolnice mogla poduzeti odgovarajuće korake i donijeti informirane odluke u kontekstu efikasnosti pružanja njege s jedne i ekonomičnosti s druge strane, potreban joj je odjel za kontroling. Područja djelovanja kontrolinga uključuju klasični financijski te neophodni medicinski kontroling. Osim toga, tim za kodiranje osigurava kontinuirano praćenje dokumentacije medicinskih usluga i dijagnoza po principu LKF sustava. Kontrolingom se nastoji podržati menadžment institucije u donošenju odluka i upravljanju usmjerenima na prethodno definirane ciljeve.

To se postiže razvojem i pružanjem strateških i operativnih instrumenata kontrolinga kako bi se dostavile relevantne informacije o proračunu (mjesečne analize – koje upućuju na odstupanja od plana) te izvješća o medicinskim uslugama. Također, određeni strategijski instrumenti kontrolinga, poput benchmarkinga, dio su spektra aktivnosti te organizacijske jedinice. Jedan od važnih, ako ne i najvažnijih, uvjeta za obavljanje tih funkcija jest menadžment podataka. Pravodobni i potpuni unos podataka o dijagnozama i medicinskim uslugama omogućuje uspješno upravljanje njima i temelj je za njihovu prijavu zdravstvenom fondu. Na osnovi tog izvješća moguće je procijeniti bolničku skrb i u skladu s tim dodijeliti financijska sredstva.

Otkud stižu sredstva

Današnja zdravstvena zaštita uglavnom se financira putem poreza, doprinosa za socijalno zdravstveno osiguranje, premija za privatno zdravstveno osiguranje, osobnih računa za zdravstvenu štednju te direktnog plaćanja zdravstvenih usluga. U Austriji se primjenjuje Bismarckov model organizacije i financiranja zdravstva. Riječ je o obveznom socijalnom zdravstvenom osiguranju, pri čemu fondovi zdravstvenog osiguranja prikupljaju sredstva i plaćaju usluge. Budući da se financiranje temelji na uplati doprinosa razmjerno prihodu, takav pristup generira financijski kapital prema načelu solidarnosti.

Sustav financiranja LKF je austrijska verzija DRG sustava (Diagnosis Related Group), koji je predstavljen 1997. godine. Time se sredstva raspoređuju na otprilike polovicu, odnosno na oko 140 od ukupno 264 austrijske bolnice. To je skup pravila za ujednačeno bodovanje bolničkih tretmana na državnoj razini. Uključuje posebne specifikacije za sve paušalne stope na temelju učinka, za dodatno bodovanje na intenzivnoj njezi te za sva specifična područja (npr. ustanove za palijativnu skrb) i posebne slučajeve (npr. dnevni klinički boravak). Uz podatke o pacijentima kao što su datum rođenja, spol, klinički odjel, datum prijama i otpusta, dokumentacija dijagnoza u skladu s MKB-10 (Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema) i medicinskih usluga u skladu s austrijskim katalogom usluga također su posebno važni za financiranje LKF sustavom.

Upotreba 'lean' metode

Visoki troškovi u zdravstvu proizlaze iz lošeg planiranja kapaciteta, fragmentiranih procesa, neoptimalnih rezultata liječenja i neučinkovite uporabe visokokvalificiranog osoblja, o čemu se pisalo u Harvard Business Reviewu. Veliki izazov u zdravstvu dugo je bio pronalazak balansa između visokih očekivanja pacijenata u pogledu medicine s jedne strane i sve većih pritisaka ekonomizacije s druge strane. Uprava LKH-a prepoznala je 'lean' metodu kao prikladan skup instrumenata za suočavanje s tim izazovima. 'Lean' menadžment je pristup vođenju organizacije koji podržava koncept stalnog poboljšanja, pristup radu koji sustavno nastoji postići male, postupne promjene u procesima u cilju poboljšanja efikasnosti i kvalitete.

Neki KPI-jevi za ambulantno liječenje

Prosječno vrijeme do liječnika: vrijeme od registracije na šalteru do početka dijagnostičkog postupka.

Poštovanje termina u ambulanti (za naručene pacijente): usporedba vremena od narudžbe do početka stvarnog pregleda.

Ukupno vrijeme epizode: razdoblje od registracije do odjave pacijenta iz sustava (završetak postupka liječenja).

Ambulantni posjeti bez dokumentacije o medicinskim uslugama: zbir posjeta s liječničkim kontaktom bez registrirane dokumentacije medicinskih usluga prema katalogu.

Neplanirani stacionarni slučajevi u ambulanti: stacionarni pacijenti koji dolaze na pregled u ambulantu bez zakazanog termina.

Planirani pacijenti: broj pacijenata, apsolutno ili po krevetu, prema rasporedu.

Ambulantni pacijenti u radnom vremenu: broj pacijenata čiji su posjeti zakazani tijekom redovnoga radnog vremena, u usporedbi s pacijentima koji su stvarno registrirani u tom razdoblju.

Iz toga se rodila ideja o razvoju dnevno ažuriranih ključnih pokazatelja uspješnosti (dnevni KPI-jevi). Brojevi će u stvarnom vremenu pružiti uvid u procese rada organizacijskih jedinica. Svakodnevnim fokusiranjem na troškove i kvalitetu rada cilj je upotrebe dnevnih KPI-jeva uklanjanje rasipne potrošnje resursa i poboljšanje efikasnosti. Pri odabiru odgovarajućih ključnih pokazatelja uspješnosti treba voditi računa o tome da njihova informativna vrijednost premaši napore potrebne za njihovu pripremu. Kako bi se KPI-jevi vremenski mogli uspoređivati potrebna je standardizacija. Pri tome se mora naglasiti da standardizacija u većim organizacijama zahtijeva usklađenost radnih procesa kao i standardizaciju u dokumentiranju medicinskih usluga. U kontekstu definiranja relevantnih KPI-jeva potrebno je razlikovati stacionarni i ambulantni dio jednoga kliničkog odjela.

Dijagnoza organizacije

LKF model nudi dovoljno podataka za određivanje KPI-jeva. Ovdje je bitno da je stacionarna epizoda – razdoblje od prijama do otpusta iz bolnice – pojedinačnog slučaja završena, tj. da je njegova dokumentacija potpuna. U tom se kontekstu mogu prikazati KPI-jevi poput broja pojedinačnih medicinskih usluga, ali i LKF bodovi, kao apsolutni broj ili relativno, kao na primjer – omjer po liječniku, po slučaju, po danu itd. Jedan od važnijih indikatora koji ukazuje na mjeru kvalitete dokumentacije i ozbiljnosti slučaja je stopa sekundarne dijagnoze, koja se može izračunati kao omjer zbira svih sekundarnih i zbira svih glavnih dijagnoza ili svih slučajeva. Ambulantni odjel Sveučilišne klinike za ortopediju i traumatologiju izabran je za pilot ambulantni odjel tog projekta, jer riječ je o ambulanti za planirane ambulantne posjete pa se moglo očekivati da će tamošnji standardizirani postupci prijama pacijenata i dokumentiranja usluga omogućiti bolji rad s KPI-jevima. Za svakodnevni rad u ambulantama identificirani su pokazatelji za nadzor dnevnih procesa koji će biti dostupni osoblju na licu mjesta na dnevnoj bazi. Nakon dogovorenog vremena, evaluacijom korištenja ključnih parametara može se vidjeti je li proces poboljšan, odnosno kakve su adaptacije još potrebne da bi se postigao željeni efekt.

Kontinuirani nadzor i optimizacija procesa rada u bolnicama je izazovan pothvat. Cilj tog projekta bio je da se 'postavi dijagnoza' stvarne slike u organizacijskim jedinicama, uz nadu da će se u radu s relevantnim indikatorima na dnevnoj osnovi prepoznati neučinkoviti procesi, raditi na njihovom poboljšanju te povećati zadovoljstvo i motivacija radnog osoblja. Svjesno je donesena odluka o korištenju određenih pokazatelja, jer se pretpostavljalo da će oni ukazivati na neučinkovitost. Na primjer, ako KPI pokaže da je jedna (ambulantna) epizoda trajala nerealnih šest sati, osoblje će znati da nevjerojatnije nije na vrijeme odjavilo pacijenta iz sustava.

Važni stacionarni KPI-jevi

Prijami: Broj hospitaliziranih pacijenata primljenih u određenom razdoblju.

Dani zauzetosti: Zbir noćenja u danom razdoblju. Stoga se pacijenti dnevnih klinika ovdje ne bilježe.

Dani njege: Zbir svih kalendarskih dana bolničkog boravka (uključujući dane prijama i otpusta). Ovdje su ubrajaju i dnevni slučajevi (pacijenti koji dobiju potpunu liječničku skrb, tj. budu otpušteni u roku od jednog dana).

Otpusti: Broj pacijenata otpuštenih iz bolnice (uključujući prijenose u drugu bolnicu, ali isključujući umrle pacijente).

Broj kreveta: Ovdje se razlikuju sistematizirani (sanitarno odobreni) i stvarno postavljeni kreveti, bez obzira na to jesu li bili zauzeti ili ne. To ne uključuje krevete za dijalizu, postoperativne krevete u sobi za oporavak, krevete za dojenčad u porodilištu i slično. Taj KPI određuje se na temelju kreveta koji su zauzeti uzimajući u obzir tzv. prenapučenost koja se javlja, na primjer, ako su dva pacijenta istog dana primljena u bolnicu jedan za drugim, od kojih je jedan u međuvremenu otpušten, ali sustav za dokumentiranje zauzetosti kreveta nije pravodobno aktualiziran.

Stalni dotok podataka

Jedan od izazova projekta bilo je i IT uvođenje, tj. dnevno dostavljanje KPI-jeva, te uvezivanje različitih IT sustava i podataka u odgovarajuću cjelinu. Cilj je stvoriti digitalni sustav prikupljanja podataka s integritetom, gdje su korišteni podaci potpuni, točni i bez kontradikcija. Sustav bi trebao biti što manje sklon pogreškama i intuitivan za upotrebu. Vrlo važan aspekt je sigurnost, odnosno pristup podacima i funkcijama ograničen je na ovlaštene korisnike. Pametnim rukovanjem podacima unutar bolnice mogu se riješiti tri glavna područja 'lean' menadžmenta – varijabilnost, nefleksibilnost i rasipanje.

Projekt je pokazao da kontroleri nisu 'autokrati' nad podacima tvrtke već poveznica između zahtjeva klinika za KPI-jevima s jedne i tehničke implementacije s druge strane. To omogućuje kontrolerima da definiraju strukturu i strategiju u tu svrhu. U idealnom slučaju podaci bi trebali biti dostupni kontinuirano, a ne ciklično, jer to povećava agilnost i otpornost organizacija na neočekivane izazove. Osim optimizacije prihoda i troškova, to ostavlja više vremena za poboljšanje skrbi o pacijentima.